20.11.2014 “Qualität 2030 - die umfassende Strategie für das Gesundheitswesen” - Fortsetzung 3 - Kontext und Komplexität im Gesundheitswesen: umfassendes Rahmenkonzept Angesichts der fortbestehenden Qualitäts- und Sicherheitsmängel kann man jedoch nicht beim Thema Qualitätsverständnis und an Fragen der Systematisierung stehen bleiben. Allgemein hat sich die Ansicht durchgesetzt, dass Qualität nicht (allein) eine individuelle Aufgabe darstellt, sondern im organisatorischen Rahmen zu sehen ist (Management-Perspektive), gerade die Patientensicherheits-„Bewegung“ hat hier eine wichtige Rolle gespielt. Allerdings mehren sich die Anzeichen dafür, dass auch die organisatorische Ebene nicht ausreicht, will man wirkungsvoll zu einer Verbesserung der Situation kommen, sondern Qualität und Sicherheit müssen als Problem des gesamten Gesundheitssystems angesehen werden – zu wichtig sind Interaktionen mit Finanzierungsfragen oder dem professionellen Selbstverständnis der beteiligten Berufsgruppen. Die Erkenntnis, dass Qualität und Patientensicherheit System-Eigenschaften darstellen, hat in erster Linie die Konsequenz, dass wir nicht durch mehr Anstrengungen der Einzelnen, durch mehr Vorschriften, durch mehr Regulation zu mehr Qualität und Sicherheit kommen, sondern dadurch, dass wir das System weiterentwickeln. Ausgehend vom „To Err Is Human Report im Jahr 1999 wurde daraufhin in den USA (ebenso wie in Großbritannien) ein conceptual framework für die weitere Entwicklung des Gesundheitssystemes ausgearbeitet, das maßgebliche Hinweise für die Bedeutung und die Weiterentwicklung der Qualität der Versorgung beinhaltet („Crossing the Quality Chasm“, IOM 2001, und „The NHS Outcome Framework 2013/2014“, NHS 2013)). Wir können in Deutschland viel aus diesen sehr elaborierten und gut evaluierten Konzepten lernen, werden es aber nicht vermeiden können, wegen unserer spezifischen Situation eigene Konzepte zu entwickeln. Die Empfehlungen in diesem Gutachten beginnen daher auch mit dem Hinweis, dass wir ohne ein fortlaufend aktualisiertes „Rahmenkonzept Qualitätsentwicklung“ für unser Gesundheitssystem keine Aussicht auf einen langfristigen Erfolg unserer Verbesserungsbemühungen haben werden. Die genannten Rahmenkonzepte aus den USA und aus Großbritannien stellen Qualität nicht nur als Eigenschaft des Gesundheitssystemes dar, sondern interpretieren es aus systemtheoretischer Sicht – mit besonderer Betonung der Komplexität des Gesundheitssystems. Im vorliegenden Gutachten wird diese komplexitätstheoretische Ausrichtung aufgenommen und um das Konzept der Expertenorganisation (professional bureaucracy) ergänzt, das im Jahr 1979 erstmalig von Mintzberg vorgestellt worden war. Obwohl die Konzepte im ersten Fall einen systemischen, im zweiten Fall einen organisatorischen Fokus aufweisen, ergänzen sie sich in weiten Bereichen hervorragend, insbesondere hinsichtlich der Tendenz zur Selbstorganisation, dem hohen Maß der Autonomie ihrer Mitglieder und der Verdecktheit der gleichwohl vorhandenen internen Regeln sowie den deutlichen Übereinstimmungen im Bereich Innovation und Umgang mit Unsicherheit. Beide Konzepte weisen einerseits eine hohe Innovationsbereitschaft auf, sind andererseits in ihrer Reaktion auf die Umwelt jedoch verhalten und meiden daraus resultierende Innovationsansätze (“Innovations-Paradoxon”). Noch entscheidender für den Bereich Qualität und PatientensIcherheit ist aber die Beobachtung, dass beide Konzepte eine weitgehende Toleranz von Unsicherheit aufweisen (“intrinsische Unsicherheit”). Die Expertenorganisation erreicht Koordination über Standardisierung in der Ausbildung und durch den Einsatz von peers, die Ärzte im Nachtdienst sind jedoch allein und müssen “durchkommen”. Das komplexe System weist Unsicherheit, Spannung und Paradoxie sogar als konstituierendes Element seiner Struktur aus. Die Toleranz gegenüber Unsicherheit ist einerseits gewiss ein Vorteil, denn sie schützt vor voreiliger Festlegung und irreführender Linearität, andererseits weist sie durch die Innovationsresistenz gegenüber Umweltreizen und somit auch externen Qualitätserwartungen schwerwiegende Defizite auf. Um in der vorliegenden Arbeit die Synergien beider Konzepte kenntlich zu machen, wird der Arbeitsbegriff “komplexe professionelle Systembürokratie” verwendet. Ein Rahmenkonzept muss aber auch auf die Ebene der individuellen Verhaltensänderung Bezug nehmen. Feedback- Verfahren wie P4P setzen einen externen (in diesem Fall finanziellen) Anreiz und sind den lerntheoretischen Konzepten zuzurechnen. Folgt man dem Maslow’schen Konzept, setzen diese Verfahren an sehr basalen Bedürfnissen an, eine Veränderung sozialer Rollen oder gar eine gesteigerte Wertschätzung wird nicht angesprochen. Zwar hat es in den letzten Jahrzehnten mehrere Versuche gegeben, mit Modellen der sozialen Wahrnehmung, die über den individuellen Ansatz der lerntheoretischen Konzept hinausgehen und z.B. Haltungen und Einstellungen thematisieren, die Veränderungsresistenz des Gesundheitswesens zu überwinden. In diesem Zusammenhang wurde auch auf das Konzept des Professionalismus gesetzt, das interne Motivation, Altruismus und Autonomie in den Mittelpunkt stellt; es existieren hier Parallelen zur Diskussion z.B. um die Einführung von Leitlinien oder der Evidence-based Medicine. Zusammenfassend muss man jedoch festhalten, dass aus diesen Ansätzen keine Konzeption entwickelt werden konnte, die tragfähige Lösungen für die virulenten Probleme bietet. Der Grund ist darin zu suchen, dass diese Ansätze zu kurz greifen, eine zusätzliche Einbeziehung von Konzepten des organisatorischen Wandels und des Kontext-bezogenen Lernens (soziales Marketing) erscheint dringend notwendig und wird in dem hier entworfenen Rahmenkonzept vorgeschlagen. Auf der dritten Ebene muss ein tragfähiges Rahmenkonzept in der Lage sein, auch ökonomische Anreize mit organisationstheoretischen Konzepten und Konzepten der Verhaltensänderung zusammenzuführen. Als Beispiel sei hier die principal agent-Theorie genannt, die bei P4P eine große Rolle spielt, und auch aus dem Gebiet der Verhaltensökonomie (behavioural economics) lassen sich wertvolle Aspekte identifizieren (z.B. Risikoaversion). Zu den ökonomischen Faktoren gehören selbstverständlich auch das Zusammenspiel unterschiedlicher Vergütungssysteme; wie weiter unten noch zu diskutieren sein wird, ist z.B. P4P ja nie als komplettes Vergütungssystem aller denkbaren Leistungen zu verstehen, sondern wird immer in ein bestehendes Vergütungssystem „eingebettet“ sein, was zu erheblichen Interaktionen führt, wenn die Anreize in unterschiedliche Richtungen gehen. Letztlich muss – auf der vierten Ebene – die politische Umsetzung und die spezifischen Aufgaben der politischen Ebene  diskutiert und in das Konzept aufgenommen werden. Eine detailierte Regelung „von oben“ ist heute nicht mehr denkbar; moderne Konzepte wie das der governance sehen explizit die Einbeziehung zivilgesellschaftlicher und institutioneller Elemente (z.B. informelle oder privat organisierte Netzwerke) vor, wenngleich die „Politik“ sich der Verantwortung nicht entziehen kann: sie muss Rahmenbedingungen setzen, die Richtung vorgeben (direction pointing) und frühzeitig unerwünschte Nebenerscheinungen identifizieren und diese eingrenzen. Ein derartiges Rahmenkonzept, das als Hintergrund für die Entwicklung und Evaluation einer weiterführenden Qualitätsstrategie dient, sollte also folgende sechs Elemente berücksichtigen (Kap. 8.): ● Organisationstheorie: professional bureaucracy ● Systemtheorie: Komplexe Systeme ● Verhaltensänderung ● Ökonomische Grundannahmen: Principal Agent Theorie und Verhaltensökonomie ● Kombination mit anderen Vergütungssystemen ● Politikwissenschaftliche Annahmen Weitere Aspekte von “Qualität 2030”: Das Gutachten steht auf der Webseite von Gesundheitsstadt Berlin e.V. zum Download bereit (hier weiterhin die Presseerklärung, Beilage Tagesspiegel am Vortag, Link zur entsprechenden MWV-Webseite).
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Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
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