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Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
26.02.2017 Stellungnahme zum Methodenpapier des IQTIG “Methodische Grundlagen” Version V1.0s Anfang Februar 2017 ist das erste Methodenpapier des Institutes für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen als Grundlage für das Stellungnahmeverfahren erschienen. Hier eine erste orientierende Stellungnahme (Fassung 26.2.2017): 1. Einführung Das nun in einem ersten Entwurf vorliegende Methodenpapier des Institutes für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) weist einige positive Aspekte auf (z.B. Zielorientierung des Qualitätsbegriffes, Qualitätsmodell als Voraussetzung für die Identifikation von Indikatoren), bleibt aber in seinen Grundannahmen einem traditionellen, auf die ex post-Qualitätskontrolle von Ergebnissen ausgerichteten Verständnis von Qualität verhaftet. In den folgenden Ausführungen darf selbstverständlich nicht vergessen werden, dass das Institut an die Ausführungen des Gesetzgebers und die Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gebunden ist. Trotzdem wäre zu fordern, dass das Institut die notwendige Fortentwicklung des statischen, auf die Sicherung von Qualität ausgerichteten Verständnisses zu einem international anschlussfähigen Konzept der Qualitätsverbesserung (quality improvement) nicht nur anspricht, sondern in den Mittelpunkt der perspektivischen Entwicklung stellt. 2. Allgemeines Das Methodenpapier gliedert sich in drei Teile: Grundlagen (Teil A), Entwicklung und Durchführung (Teil B) und methodische Elemente (Teil C). Das Methodenpapier behandelt die „wissenschaftlichen Methoden, die den Entwicklungen und Weiterentwicklungen von QS-Verfahren zugrunde liegen“ (S. 13), Andererseits wird hervorgehoben, es handele sich „weder [um] ein Lehrbuch für Qualitätssicherung noch beinhaltet es eine Abhandlung der Geschichte der medizinischen Qualitätssicherung“ (S. 13). In der Auseinandersetzung mit dem Methodenpapier, das für die weitere Entwicklung der Qualitätsdiskussion im deutschen Gesundheitswesen eine wichtige Rolle spielen wird, kann man von zwei unterschiedlichen Positionen ausgehen: (1) Aus der Perspektive einer normativen Position muss klar konstatiert werden, dass in dem vorliegenden Methodenpapier zahlreiche grundlegende Definitionen verwendet werden, die nicht dem gängigen wissenschaftlichen und praktischen Verständnis entsprechen. Grundlegende Quellen, die in Deutschland in den letzten 20 Jahren für die Qualitätsdiskussion und vor allem auch für die Lehre, die Aus- und die Fortbildung der Gesundheitsberufe in diesem Bereich Gültigkeit hatten, werden nicht berücksichtigt, insbesondere - das von der Bundesärztekammer, der kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) herausgegebene „Curriculum Qualitätsmanagement“ (Bundesärztekammer 2007), - die aktuelle Ausgabe der DIN-Vorschriften (s. DIN-TERM online 2017), - die aktuellen Begriffsbestimmungen der gemeinsamen Arbeitsgruppe der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung (GQMG) und der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS) (das sog. „QM-Glossar“ (Sens et al. 2007), derzeit in Überarbeitung) und - die internationale Literatur (z.B. Nomenklatur der Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ). Die verwendeten Begriffsbestimmungen weichen in dem Methodenpapier durchaus nicht nur graduell von den in diesen (und anderen) Quellen verwendeten Definitionen ab. (2) Aus der wissenschaftlichen Perspektive ist festzuhalten, dass das Methodenpapier nicht der aktuellen Diskussion über den Qualitätsbegriff entspricht, wie sie z.B. im Rahmen der Versorgungsforschung (aber auch darüber hinaus) geführt wird. Die Versorgungsforschung geht davon aus, dass Begriffe und Konzepte im Gesundheitswesen nur im Rahmen komplexer Kontextbedingungen zu verstehen und quantitativ zu fassen sind. Gerade solche Konstrukte wie die Qualität der Gesundheitsversorgung basieren auf Aushandlungsprozessen über „Merkmale“ und „Anforderungen“, die dem Qualitätsbegriff zugrunde liegen und eine direkte, lineare Messung wie im biomedizinischen Kontext nur in Ausnahmefällen möglich machen. Zusätzlich ist zu bedenken, dass jeder Ansatz einer „Qualitätsmessung“ selbst als Intervention aufzufassen ist, die die Merkmale und Anforderungen sofort und nachhaltig verändert. Man muss sich daher über die Messmethodik (primär) und die Datenquellen (sekundär) sehr genau Rechenschaft ablegen; im geplanten breiten Einsatz von Indikatoren als Instrumente einer Qualitätsverbesserung auf Systemebene (Public Reporting oder Pay for Performance) können diese nur als Monitoring- Instrumente konzipiert werden, die hoch-sensitiv eingestellt werden (s. Abb. 1). Messmethoden wie bei wissenschaftlichen Studien oder begrenzten klinisch-epidemiologischen Erhebungen scheiden wegen des damit verbundenen Messaufwandes aus (s. Abschnitt 3.3.). Monitoring-Instrumente müssen dabei durch wissenschaftliche Erkenntnisse angeleitet sein, können aber in den meisten Fällen nicht vollständig durch wissenschaftliche Erkenntnisse begründet werden (Beispiel: Mindestmengen als Qualitätsindikator – Problematik der Grenzwerte). Ebenso wie in anderen gesellschaftlichen Bereichen (z,B. Verkehrssicherheit: Geschwindigkeitsbegrenzung in geschlossenen Ortschaften) müssen sie wissenschaftlich abgeleitet, aber letztlich politisch gesetzt werden, um im Kontext weiterer Maßnahmen übergeordneten gesellschaftlichen Zielen gerecht zu werden. Nicht in jedem Fall ist es möglich, z.B. die Grenzwerte (z.B. 50 oder 55 km/h) valide abzuleiten oder in jedem Einzelfall eine konkrete Gefährdung nachzuweisen. Neben den genannten Mindestmengen sind daher Indikatoren über den Zugang zur Versorgung und zur regionalen Versorgung von hoher Bedeutung, da sie unmittelbar in den Bereich der politischen Handlungskompetenz fallen; allerdings ist dafür ein politisches Rahmenkonzept notwendig, wie es z.B. in den USA durch Crossing the Quality Chasm  gegeben ist (IOM 2001). Im konkreten Zusammenhang mit der Qualitätsthematik heißt dies: die ex post-Qualitätskontrolle mittels Ergebnisparametern scheitert nicht nur an ihrer mangelnden Integration in den Prozess der Leistungserbringung, auch nicht an der (niemals vollständigen) Risikoadjustierung, sondern an der mangelnden biometrischen Spezifizierung (zu niedrige Sensitivität) und letztlich an der fehlenden übergeordneten Zielsetzung. Dabei muss betont werden, dass das Methodenpapier des IQTIG sehr komplex und ehrgeizig ist und in Teilen (z.B. in den Ausführungen zum „Qualitätsmodell“) innovative Gedanken verfolgt, die durchaus diskussionswürdig erscheinen. Der Aufeinanderfolge von Qualitätsaspekten, Qualitätsmerkmalen und Qualitätsindikatoren kann man sicher einiges abgewinnen, eventuell ergibt sich hier die Möglichkeit, der Zielorientierung des Qualitätsbegriffes und von Indikatoren auch langfristig bessere Sichtbarkeit zu gewähren. Man muss aber intensiv über die Grundannahmen diskutieren, die dem Methodenpapier zugrunde liegen, insbesondere zum Verständnis von Qualität, zur Qualitätsdarstellung, der Bestimmung von Qualität (als Qualitätsmessung bezeichnet) und zum hier verwendeten Konzept der Qualitätsindikatoren sowie deren Validität.
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Abb. 1: Qualitätsbestimmung – vier Methoden. Bei einer wissenschaftlich intendierten Messung kommt die Messung einer komplexen Intervention gleich, eine vorherige Theoriebildung ist unumgänglich. Klinisch-epidemiologische Falldefinitionen werden z.B. in der klinischen Infektiologie verwendet und basieren auf genauen, nach epidemiologischen Gesichtspunkten gestalteten Kriterien. Qualitätsindikatoren bedienen sich eines Monitoring-Ansatzes und erlauben eine Beobachtung von großen Ereignismengen; sie sind mit hoher Sensitivität eingestellt. Die sog. generierenden Verfahren wie das CIRS verfolgen das Ziel, die Unknown Unknowns aufzudecken (aus Schrappe 2016).
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